FORMULARZ  ZAPISU NA AKCJE ZWYKŁE NA OKAZICIELA 
SERII C SPÓŁKI STOPKLATKA S.A.

Niniejszy dokument stanowi zapis na Akcje zwykłe na okaziciela serii C spółki Stopklatka S.A. („Spółka”), o wartości nominalnej 1,00 zł (jeden złoty) każda, oferowane w ramach przysługującego akcjonariuszom prawa poboru. Akcje serii C emitowane są na mocy Uchwały nr 26 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia z dnia 29.06.2011r. Akcje serii C przeznaczone są do objęcia na warunkach określonych w wyżej wymienionej Uchwale Walnego Zgromadzenia, ogłoszeniu zamieszczonym w Monitorze Sądowym i Gospodarczym nr 143 i niniejszym formularzu zapisu.

I DANE SUBSKRYBENTA:
1. 	Imię i nazwisko subskrybenta (nazwa/firma osoby prawnej): ………………………………..

 	………………..…………………………………………………………………………………….

2. 	Miejsce zamieszkania/siedziba. Kod pocztowy: ………………Miejscowość:……………….

3. 	Ulica: ……………………………. Numer domu: …………Nr mieszkania:…………….…….

4.	PESEL:……………………,REGON………..…………...,nr KRS (lub inny właściwy numer

 	identyfikacyjny): …………………………………………..……………………………………….

5. 	Adres do korespondencji (telefon kontaktowy)……………………………………………….

 ………………………………………………………………………………………………………

6. 	Osoby zagraniczne: numer paszportu, numer właściwego rejestru dla osób prawnych lub

 	jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej: ………………………
 …………………………………………………………………..…………………………………..

7. 	Dane osoby fizycznej działającej w imieniu osoby prawnej: …………………………………

 …………………………………………………………..…………………………………………..

8. 	Status dewizowy:* 	rezydent 	 nierezydent

9.	Liczba przysługujących praw poboru Akcji serii C w chwili składania zapisu……………….

	(słownie……………………………………………………………………………………………)

10. 	Cena emisyjna Akcji serii C wynosi 3,42 zł (słownie: trzy złote, czterdzieści dwa grosze) za jedną Akcję.
11. Typ zapisu:            ZAPIS PODSTAWOWY,		ZAPIS DODATKOWY *

*Akcjonariusz któremu przysługuje prawo poboru z tytułu posiadania przez niego akcji w dniu ustalenia prawa poboru może w terminie przyjmowania zapisów dokonać jednocześnie dodatkowego zapisu na akcje w liczbie nie większej niż 487.261, w razie niewykonania prawa poboru przez pozostałych akcjonariuszy.

12. Liczba subskrybowanych Akcji serii C ……………….. słownie: ……………………………

13. Kwota wpłaty na Akcje serii C:………………………. (słownie:……………………………….)

14.	Numer rachunku, z którego wykonywane jest prawo poboru (z którego składany jest

 zapis): …………………………………………………………………………………………….

15.	Numer rachunku do ewentualnego zwrotu środków………………………………………….

16.	Nazwa i adres podmiotu uprawnionego do przyjmowania zapisów i wpłat na Akcje 

Serii C (np. pieczęć adresowa domu maklerskiego):……………………………...................

Uwagi:

a) Konsekwencją niepełnego bądź nieprawidłowego określenia danych dotyczących inwestora może być nieterminowy zwrot wpłaconych środków. Zwrot wpłaty następuje bez jakichkolwiek odsetek i odszkodowań. Wszelkie konsekwencje wynikające z nieprawidłowego wypełnienia formularza zapisu ponosi Subskrybent.
b) Zgodnie art. 437 § 1 KSH, niniejszy formularz wypełnia się w co najmniej dwóch egzemplarzach, w tym jeden dla Subskrybenta i jeden dla Spółki. Podmiot przyjmujący zapis może żądać wypełnienia trzeciego egzemplarza formularza dla siebie. Zapis na akcje sporządza się w formie pisemnej.
c) Osoby uprawnione do wykonania prawa poboru dokonują zapisu na Akcje Serii C w biurze maklerskim, w którym mają zdeponowane prawa poboru, uprawniające do objęcia Akcji Serii C w chwili składania zapisu. W przypadku inwestorów, dla których rachunek papierów wartościowych prowadzony jest przez podmiot inny niż biuro maklerskie (bank depozytariusz), zapisy oraz wpłaty powinny być dokonane w biurze maklerskim realizującym zlecenia danego banku depozytariusza.

Oświadczenie Subskrybenta
Ja niżej podpisany, oświadczam, że:
- zapoznałem się i akceptuję warunki publicznej zamkniętej oferty Akcji Serii C spółki Stopklatka S.A. opisane w opublikowanej uchwale Walnego Zgromadzenia Spółki oraz ogłoszeniu, oraz akceptuję brzmienie Statutu Spółki,
- zgadzam się na przydzielenie mi Akcji Serii C zgodnie z zasadami opisanymi w uchwale Walnego Zgromadzenia Spółki z dnia 29.06.2011 roku oraz w przepisach art. 436 KSH,
- wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia publicznej zamkniętej oferty Akcji Serii C spółki Stopklatka S.A., przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych osobowych i ich poprawiania. 
- przyjmuję do wiadomości i potwierdzam, że wyrażam zgodę na przekazywanie objętych tajemnicą zawodową swoich danych osobowych oraz informacji związanych z dokonanym przeze mnie zapisem na Akcje Serii C przez dom maklerski przyjmujący zapis, Spółce oraz obsługującemu emisję, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji Serii C oraz, że upoważniam te podmioty do otrzymania tych informacji.

…………………………….			………………………………………………………..
(data i podpis subskrybenta)			(data przyjęcia zapisu, podpis i pieczęć przyjmującego zapis